Form 21B là một biểu đồ hiển thị độ che phủ màu đen và trắng, đã được niêm phong. Khu vực phía trên cùng là màu trắng, tiếp theo là màu đen và sau đó là họa tiết sọc, với kích thước tổng thể là 7-5/8 x 11-3/8 in (194 x 289 mm).