Form 9A là biểu đồ hiển thị độ che phủ màu đen – trắng, được niêm phong (sealed). Thiết kế phần trên là phần sọc (striped pattern), tiếp theo là vùng đen, rồi là vùng trắng, với kích thước tổng thể là 5‑1/2 × 10 in (tương đương 140 × 254 mm)